[별첨 제2호]

유사 서비스 이용 확인서

1. 대 상 자 :                   (     학년     반)

2. 보 호 자 :                   (학생과의 관계:          )

3. 보호자연락처 :

상기 본인은 ‘청소년 발달장애인 방과후활동서비스’에 참여하기를 희망합니다. 학교에서 운영되는 방과후 돌봄교실 등의 방과후활동서비스와 유사한 서비스를 이용하지 않고 있음을 확인합니다.

년      월      일

보호자 :                  (인)

○○○ 초등･중등･고등학교장	직인

※ 학교에 재학 중인 자는 학교장 직인 찍어서 확인서 제출

※ 학교에 재학 중이지 않은 자(어린이집･유치원 이용자 등)는 학교장 직인 찍지 않고 확인서만 제출

[별첨 제3호]

우선선발 대상자 확인서

1. 대 상 자 :                   (    학년      반 )

2. 보 호 자 :                   (대상자와의 관계:          )

3. 보호자연락처 :

4. 우선선발 대상여부

1) 방과후학교 월 10시간 이하 이용  (O,  X)

2) 방과후학교 월 10만원 이하 교육비 지급  (O,  X)

※ 4번 항목의 하나이상 해당되는 자는 ‘청소년 발달장애인 방과후활동서비스’ 우선선발 대상자에 해당함

위 대상자는 ‘청소년 발달장애인 방과후활동서비스’에 참여하기를 희망합니다.

본교는 방과후학교 이용 및 교육비 지급여부를 확인합니다.

년      월      일

보호자 :                  (인)

○○○ 초등･중등･고등학교장	직인

※ 4번(우선선발 대상자)에 해당하는 자는 학교장 직인 찍어서 확인서 제출